新型コロナウイルス感染症対策
デジタル問診票システム
サポーター訪問許可
感染予防のための問診票
2日前から本日までに1日でも下記の質問に当てはまる方はチェックをおつけください
37.5℃以上の発熱がある
呼吸器症状（咳、疾、息苦しさ、胸部痛）がある
臭覚や味覚に異常がある（香りや味の感じ方が以前と異なる）
風邪の症状（咽頭痛、頭痛、倦怠感、鼻汁、悪寒など）がある
お腹の症状（食欲不振、幅気、幅吐、下痢など）がある
14日以内に新型コロナウイルス感染症と診断され、治療を受けたことがある
周囲に新型コロナウイルス感染症の患者さん、あるいは検査中の方がいる
14日以内に海外に渡航したことがある
同居の家族に上記の症状に当てはまる人がいる
（本人と関係
）
上記のいずれにも当てはまらない
本人の体温
.
℃
※コロナワクチンを接種しましたか？
していない
1回接種済み
(
年
月 )
2回接種済み
(
年
月 )
3回接種済み
(
年
月 )
お名前とメールアドレスをお願いします
お名前
メールアドレス
送 信